JAVNO, "JAVNO" IN ZASEBNO V ZDRAVSTVU

 

V poplavi razprav o javnem in zasebnem zdravstvu prevladujejo različni interesi in popolno mešanje pojmov. Seveda je to v interesu posameznih akterjev, da si prilagajajo pojme lastnim potrebam in interesom, ki jih branijo. To velja tako za politični sfero, kot za akademsko sfero in tudi za civilno družbo.

Naj uvodoma razčistimo pojma javno in »javno«.  Pri nas za področje zdravstvene dejavnosti velja, da gre za javno službo. Podobno imamo opredeljene tudi nekatere druge družbene dejavnosti (npr. šolstvo, kulturo…). Javno službo pa imamo tudi na področju gospodarskih dejavnosti, kjer  je obseg  potrošnikov in njihove potrošnje predvidljiv ter dejansko omejen na potrošnike (npr. komunalne dejavnosti). Zaradi večje jasnosti vsebine pojma javna služba ga je potrebno bolj podrobno obravnavati.

Javna služba se vzpostavi kot državni (upravni) monopol nad:

-          dobrino, ki je ni moč hkrati neomejeno uporabljati (naravne omejitve). Takšen primer so koncesije na vodah (samo omejeno število uporabnikov) ali pa javna služba naravnih parkov (ki lahko sprejmejo naenkrat samo omejeno število obiskovalcev);

-          storitvijo, kjer število končnih uporabnikov ni znano ali predvidljivo ali pa bi tržno opravljanje takšnih storitev pomenilo izključitev določenega kroga uporabnikov, občasno pomanjkanje storitve ali pa se želi omejiti pretakanje javnih sredstev v zasebne dobičke.

Torej – javna služba je vzpostavljeni zakonski monopol. Druga lastnost javne službe je, da je pod enakimi pogoji dostopna vsem. Država vzpostavi javno službo tam, kjer želi doseči socialno enakost pri posamezni dejavnosti. Država mora v tem primeru preprečevati možnost, da bi nekdo zaradi določene lastnosti (finančnega stanja, politične pripadnosti…) lahko na tem področju prišel do željene storitve prej kot ostali. Iz takšne mednarodnopravne ureditve izhaja tudi pravo EU. Zakonodaja EU namreč dopušča javne službe in v tem delu so države pri urejanju povsem avtonomne. Pravila EU o konkurenci, državnih pomočeh za takšno področje ne veljajo. Zakonodaja govori o urejanju dejavnosti. In po sami opredelitvi na področju dejavnosti, ki je opredeljena kot javna služba, vzporedna tržna dejavnost ni možna in tudi ne dopustna. Vsaka podelitev dovoljenj za izvajanje tržne dejavnosti je po sami vsebini nedopustna in v nasprotju z EU zakonodajo ter opredelitvami tako Svetovne banke kot tudi OECD. V 93. členu slovenske PDEU je izrecno uporabljen pojem javne službe, kot najširši generični pojem na tem področju, ki ga poznamo v terminologiji EU in v slovenski pravni terminologiji (podobno je tudi v terminologijah drugih držav članic). Pojem storitve splošnega pomena najdemo v Protokolu št. 26 o storitvah splošnega pomena PDEU. Kot je razvidno iz Protokola št. 26 PDEU, se storitve splošnega pomena delijo na storitve splošnega gospodarskega pomena in negospodarske storitve splošnega pomena. Delitev na storitve splošnega gospodarskega pomena in negospodarske storitve splošnega pomena z vidika prava EU je torej pomembna predvsem iz razloga, ker določbe PDEU o varstvu konkurence in načelu prepovedi državnih pomoči veljajo zgolj za storitve splošnega gospodarskega pomena. Negospodarske storitve splošnega pomena so v celoti izvzete iz prava EU. Države se same odločajo o tem, kaj bo javna služba. Gre za njihovo avtonomno in suvereno odločitev. In Republika Slovenija se je v primeru zdravstvene dejavnosti odločila, da bo ta dejavnost še naprej javna služba. V primeru, da se neka dejavnost lahko izvaja tržno, potem takšna dejavnost (ali storitev) ne more biti javna služba (ker za dejavnost veljajo tržna pravila EU).

Tretja lastnost javne službe je njena zagotovljenost v prostoru in času, ki ga za javno službo določi zakonodaja. Država mora v tem primeru zagotoviti primerno prostorsko razporeditev izvajalcev javnih služb ter urnik njihovega delovanja. To ni vezano na število morebitnih uporabnikov. Pri zdravstvu mora nujna medicinska pomoč biti zagotovljena 24/7/365 ne glede na to, ali bo v eni uri v čakalnici 50 pacientov ali pa v 8 urah nobenega. Zato v tem primeru ne more biti plačano po storitvah – fiksni stroški delovanja obstajajo ves čas. Iz tega razloga se praviloma financira iz javnih sredstev ali pa zavarovalnice priznajo nek pavšal. Ker gre za dejavnost, ki mora biti pod enakimi pogoji dostopna vsem tudi ni možna konkurenca med ponudniki (saj mora biti zagotovljen enak nivo storitve). Torej vsi izvajalci morajo biti približno enako opremljeni in zagotavljati približno enako kvaliteto in obseg dejavnosti.

Četrta lastnost javnih služb je, da preko njih država izvaja javni interes. To pomeni, da ima država kadarkoli možnost in pravico zahtevati od izvajalcev opravljanje dodatnih storitev ali nalog, če so le-te potrebne za zagotavljanje javnega interesa. Iz navedenega razloga je pravilo, da javne službe država izvaja primarno preko svojih statusnih oblik (na področju javne zdravstvene dejavnosti so to javni zdravstveni zavodi). Le na ta način ima država neposredni vpliv in možnost, da vsako javno potrebo ustrezno naslovi in da ni potrebno spreminjati pogodbenih razmerij ali zakona.

Iz tega tudi izhaja razlika med javnim in »javnim«. Pojem javnega zdravstva v Nemčiji ali Avstriji je nekaj povsem drugega kot pojem javnega zdravstva v Republiki Sloveniji ali nekaterih bivših Vzhodno-evropskih državah (kjer je to še vedno javna služba). Kako prepoznamo razliko – v števniku. Tam, kjer je to dejansko javna služba kot državni monopol, se uporablja ednina. Gre za javno službo na posameznem področju. Tam, kjer pa gre za javno zagotovljeno financiranje po sistemu solidarnostnega kritja pa govorimo v množini – dejavnosti javnih zdravstvenih služb oz. sistema. Kakšna je razlika? Kot je bilo omenjeno, v primeru kriz v prvem sistemu lahko država ukrepa brez spremembe zakonodaje in pogodb. V drugem primeru pa mora država pri krizah poseči z zakonodajo in spremembami pogodb. To pa pomeni počasnejši odziv na krize (vidno v primeru COVID-19). Torej pravo javno (kot zaščita javnega interesa) je javna služba. Podrobna regulacija zasebnih in državnih subjektov financirana s strani pooblaščenih zasebnih ali enotne državne zavarovalnice (klasične zavarovalnice) pa kaže na javni zdravstveni sistem in ne javno službo. V sistemu javnih služb je država odgovorna za izvedbo dejavnosti. V javnem zdravstvenem sistemu pa regulacija ter zasebne zavarovalnice določajo delovanje sistema. V tem sistemu pa deluje miks izvajalcev v zasebni in v javni lasti. Država lahko poseže v ta sistem zgolj s spremembo zakonodaje. Torej ne gre več za javno zdravstveno dejavnost temveč za javni zdravstveni sistem.

Zato je v Republiki Sloveniji določeno, da država (občine, mesta) zagotavljajo zdravstveno dejavnost primarno preko javnih zdravstvenih zavodov (so temeljni nosilci zdravstvene dejavnosti). Država mora preko teh javnih zavodov zagotavljati zakonsko zagotovljeno zdravstveno dejavnost. Javni zdravstveni zavodi nimajo pravice zavračati pacientov – ustanovitelj mora zagotoviti, da imajo zdravstveni zavodi ustrezne kadrovske in materialne resurse, za zagotavljanje potreb družbe. Za razliko od koncesionarja, ki je dolžan sprejeti le toliko pacientov, kolikor je bilo opredeljeno ob podelitvi koncesije. Ko koncesionar doseže določeno število pacientov, jih lahko zavrača. Nihče ne more prisiliti koncesionarja, da bi sprejel več pacientov.

Mnogi postavljajo tezo, da so koncesionarji del javnega zdravstva. Ob podrobnejši analizi koncesije bomo videli, da ni tako. Zakonodaja namreč določa, da lahko država izvaja javno zdravstveno dejavnost preko svojih statusnih oblik. Izjemoma pa lahko zagotovi delovanje javne službe preko koncesije v primeru, da sama na določenem področju ali območju tega ni sposobna zagotoviti ali se ji ekonomsko ne splača. V prvem primeru država izvaja lastne naloge na področju zdravstvene dejavnosti. V drugem primeru pa država zagotavlja neposredno izvajanje dela javne službe preko koncesije. V obeh primerih je obveznost zagotavljanja javne službe v pristojnosti države. S koncesijo država zgolj uporabi zasebnika, da zagotovi neposredno izvajanje dela javne službe (ne pa celotne javne službe). Koncesionar torej ni del javne službe. Koncesionar je zgolj podizvajalec države pri izvajanju javne službe v obsegu področja in območja koncesijskega akta in pogodbe. Koncesija za zasebnika pomeni zgolj dovoljenje države, da lahko v omejenem obsegu deluje znotraj monopolnega področja. Gre za opredelitev, ki jo uporabljata tudi Svetovna banka in OECD. Da ne gre za izvajalca javne službe kaže njegova pogodbena zaveza, ki jo ni moč enostransko spreminjati. Za razliko od subjektov v državni lasti koncesionarju ni moč nalagati novih obveznosti ali širiti njegove obveznosti v smislu večanja sprejema novih pacientov. Gre za njegovo dobro voljo, da kaj takšnega stori. Koncesionar tudi ni dolžan razvijati stroke ali znanosti ali izobraževati. Koncesionar deluje v sferi civilnega prava in, razen v redkih primerih, v statusnih oblikah, ki so namenjene ustvarjanju in delitvi dobička. Glede na povedano pri javnih zavodih bi morali ustanovitelji pri podelitvi koncesij ravnati zelo previdno – da ne bi z pretiranim podeljevanjem koncesij dejansko ogrozili potrebne materialne ali kadrovske resurse javnih zavodov. Praviloma se koncesija podeli v primeru ti. koncesij gradenj. Dosedanji slovenski sistem podeljevanja koncesiji je bil izpeljan po slovensko – torej mimo primerljivih pravnih sistemov (ki tudi urejajo koncesije). Koncesionar je torej po opredelitvi zasebnik, ki mu je dana pravica izvajati dejavnost v monopolno urejeni dejavnosti.

Zasebnik je vsaka oseba civilnega gospodarskega prava (razen tistih, ki jim je priznan status oseb v javnem interesu), ki deluje z namenom ustvarjanja profita. Ta njihov »status« ni odvisen od tega ali jim je podeljena koncesija ali delujejo tržno, ali so financirani iz javnih sredstev ali iz plačila za vsako storitev.

Ko je govora o javnem zdravstvu v Republiki Sloveniji lahko pod tem razumemo (ob upoštevanju zakonodaje EU, opredelitve posameznih institutov v tuji literaturi, Svetovni banki in OECD, ter upoštevanju javne službe)

• dejavnost, ki je javna služba in s tem upravni monopol (kar posledično pomeni, da enaka tržna dejavnost ne more obstajati);
• da gre za dejavnost, ki jo država pretežno izvaja preko svojih lastniških oblik zaradi sprotnega prilagajanja in lažjega pokrivanja nastalih izgub zaradi izrednih (ali neplaniranih) potreb;
•  da gre za dejavnost, kjer je podeljevanje koncesij izjema in ne pravilo (vezano na kriterij materialne nemožnosti zagotavljanja javne službe);
• da gre za dejavnost, kjer imajo enak dostop vsi ne glede na njihov osebni status;
• da gre za dejavnost, ki se izvaja v javnem interesu in z mehanizmi, ki jih ima država na voljo za zagotavljanje javnega interesa;
•  da gre za dejavnost, kjer se javna sredstva ne morejo v obliki dobičkov prelivati v zasebne žepe (torej država naj bi pobrala ravno toliko dajatev, kolikor je potrebno za zagotavljanje javnega interesa – načelo davčne predvidljivosti);
•  da gre za dejavnost, kjer ima javnost možnost vplivanja in nadzora nad samo dejavnostjo;
• da gre za dejavnost, ki se opravlja nepretrgano zaradi zagotavljanja delovanja družbe.

Dr. Borut Stražišar