SLOVENSKO ZDRAVSTVO – VELIKO BABIC, KILAVO DETE
Ob zadnjih prispevkih v dnevnih glasilih se spominjam časov mojega dela na Ekonomski fakulteti v Ljubljani in razprav z ti. »mlado ekonomisti,« ki so javni sektor gledali povsem stroškovno. Povsem razumljivo - libertarna čikaška ekonomska šola Miltona Friedmana je preko izobraževanja slovenskih študentov (kasneje tudi predavateljev) zašla tudi v dolino Šentflorjansko. Najbolj zvesti sledilci te šole so bili Britanci v času Margaret Hilde Thatcher. V javni sektor so uvedli pojem stroškovne učinkovitosti, kar je dolgoročno povzročilo propad njihovega sistema javnih služb. Rezultati – pogoste hude železniške nesreče zaradi opuščanja razvoja železniškega omrežja, popolnoma uničeno omrežje londonske podzemne železnice, vožnja k lečečemu zdravniku stotine kilometrov daleč. Po zamenjavi Thatcherjeve so Britanci spoznali, da imajo uničen javni sektor. Ker je bil pojem podržavljanja politično nesprejemljiv, so iznašli nov, sorodni pojem javno-javna partnerstva.
Imel sem srečo, da sem svojo poklicno pot začel na takratnem Republiškem komiteju za zakonodajo (sedanji Službi Vlade RS za zakonodajo). V letu 1990 se je v okviru omenjenega komiteja začel pripravljati Zakon o zavodih. Spomnim se pokojnega dr. Janeza Šmidovnika, ki nam je razlagal o konceptu javnih služb in pomenu javnih služb. Ponovno smo prebirali dela dr. Franceta Bučarja o javni upravi. In to se je dogajalo predno je pravna stroka znotraj alme mater začela razpravljati o javnih službah. Zakon o zavodih je bil povsem revolucionaren za 90. leta prejšnjega stoletja. Žal pa je premalo opredelil, kaj je sploh koncept javne službe:
- ali je to zagotavljanje dobrin ali storitev pod enakimi pogoji za vsakogar znotraj omejenih sredstev;
- ali je to zagotavljanje dobrin ali storitev ne glede na ceno dokler cilj politike na določenem področju ni dosežen.
V čem je razlika med enim in drugim konceptom? Vzemimo primer železnice in zdravstva. V prvem primeru so npr. železnice delno subvencionirane s strani države ne glede na število prepeljanih potnikov. Če je potnikov premalo, bodo železnice prej porabile tudi sredstva subvencije. V takšnem primeru bodo vlaki nehali voziti tisti trenutek, ko železnice ne bodo več imele sredstev za poslovanje ali pa bodo reducirale število vlakov. V drugem primeru pa bodo železnice še naprej vozile po voznem redu in ustanovitelj bo konec leta pokril nastalo izgubo. Podobno velja za zdravstvo. Pri pandemiji Covida bi prvi koncept pomenil, da bi bolnišnice prenehale sprejemati bolnike tisti hip, ko bi porabile sredstva, namenjena za Covidne bolnike. Pa vendar, bolnišnice so morale sprejemati vse Covidne bolnike in država je morala preskrbeti sredstva za takšne izredne odhodke. Torej je država pokazala, da očitno sprejema drugi koncept javne službe.
Sistem javnega zdravstva je kompleksen sistem. Če železnice ne delujejo, imamo alternativo v avtobusnem prevozu ali prevozu z osebnim avtomobilom. Če zdravstvo ne deluje, ni alternative. Teoretično je – lahko poiščemo storitve v državah članicah EU in zahtevamo refundacijo stroškov. Ampak tudi ta alternativa ni uresničljiva, ker povsod manjka zdravnikov. Če torej zdravstvo ne deluje in ni realne alternative, potem je lahko posledica prezgodnja smrt zaradi nepravočasne obravnave. Država mora financirati vzdrževanje sistema javnega zdravstva in to 24/7/365 ne glede na to, ali se v dežurstvu pojavi en sam bolnik ali pa 1000 bolnikov. Stroškovno gledanje je torej v drugem planu – naj mi makro in mikro ekonomisti odpustijo za to bogokletnost. Priželim jim kakšen dan bivakiranja na ljubljanski urgenci in verjetno bodo zelo hitro spremenili svoje stroškovne poglede. Javno zdravstvo imamo namenjeno doseganju ciljev zdravstvene politike. Ko država določi cilje zdravstvene politike, mora poskrbeti za zadostne finančne in kadrovske vire. Tisti, ki smo še služili staro JLA nam je zelo znan rek – obezbeđenje prije izvršenja.
Poziv zdravnikov družinske medicine zdravstvenega varstva odraslih Zdravstvenega doma Ljubljana – Center mi ni tuj. Odraža dejanske stiske zdravnikov, ki so vmes med tnalom in nakovalom ZZZS in bolnikov. Tudi zdravniki so krvavi pod kožo – niso ne bogovi v belem ne polbožanstva. Ja – so neke vrste ključarji med tostranstvom in onostranstvom (kdor v to verjame). Ampak to je del njihovega poklica, zato gremo k njim. Tudi medicina ni vsemogočna. O preživetju velikokrat odloča tudi sreča na loteriji življenja in ne samo znanje zdravnika ali posameznega tima. To pišem iz lastnih izkušenj prebolevanja Covida. Tudi zdravstveno osebje ima lastne družine, ki jih mora preživeti. Vsako dežurstvo pomeni manj časa preživetega z družino. In tega izgubljenega časa ne povrne noben denar. Podobno, kot pri predmetih, ki so realno vredni par centov imajo pa ogromno čustveno vrednost. Če je zdravnik predan svojemu poklicu, prinesel del problemov še domov. Podobno je tudi v primeru, ko se dogodi neželeni dogodek. Verjamem, da nihče med zdravstvenim osebjem svojim bolnikom ne želi nič hudega. Napake se dogajajo – le posledice so lahko tukaj hujše. Ampak že stari Latini so rekli – motiti se je človeško. Tukaj pa pridemo ob drugi paradoks. Zdravstvena dejavnost je javna služba. Torej mora zagotavljati izvajanje začrtane zdravstvene politike. Imamo čisti javni sektor, imamo koncesionarje in imamo zavarovalniške ter farmacevtske zdravnike. Vemo, koliko imamo zdravnikov na posamezni specializaciji in v katerem delu. Vemo, koliko prebivalcev moramo oskrbeti na posamezne področju – družinski medicini, pediatriji, stomatologiji, ginekologiji… Obstajajo tri opcije:
- spremenimo zdravstveno politiko tako, da bo del populacije izvzet iz javne službe (tisti, ki nimajo sreče, znanstev ali denarja);
- obremenimo zaposlene v javnem sektorju, kar bo povzročilo dodatni odliv timov h koncesionarjem in bo na koncu pripeljalo do prejšnje alineje;
- razglasimo izredne razmere in aktiviramo vse delazmožne zdravnike za izvajanje storitev na omenjenih nivojih.
Pristop sedanje Vlade in pristojnega ministra vodi v popolno privatizacijo in k prvemu scenariju. Kot da bi pristojni minister in premier bila diplomanta čikaške ekonomske šole.
Kaj lahko spremenimo kratkoročno?
Po prebitem času v javnih zdravstvenih zavodih in po videnem je možno narediti veliko in to v kratkem času.
Prvo bi bilo potrebno v zdravstvene zavode in time vnesti duh sodelovanja, kakršen je bil pred prihodom tržnega sistema. Že izboljšanje delovnega vzdušja ter odprava »strogega vrtičkarstva« in tekmovalnosti bi pridoneslo k manjšemu nezadovoljstvu. Raziskave iz tujine na področju »upravljanja s človeškimi viri« kažejo, da so pritiski na plače večji v kolektivih, kjer prevladujejo slabi medčloveški odnosi. V medicini smo žal prišli tako daleč, da so posamezniki zaradi 10% dodatka pri plači dokazovati, da so najboljši ostali pa nimajo pojma o stroki. Odgovornost za zdravniško napako je privedla do tega, da se v kritičnih primerih kolegi in kolegice umaknejo in reveža ter njegovega pacienta prepustijo usodi. Nihče noče sodelovati pri reševanju problema, če ni po službeni dolžnosti dodeljen k temu. Taka so pravila akreditacije – odgovornosti morajo biti jasne, pooblastila morajo biti jasna, četudi to vodi v neizbežno bolnikovo smrt. Imamo akreditacije, ki ne zahtevajo ne človečnosti, ne timskega dela izven svojih vrtičkov za dobro pacienta.
Drugo, začasno bi morali ukiniti pravico pacienta do obravnave ob določeni uri. Lahko imamo neke povprečne čase obravnave pacienta. Ampak povprečnega pacienta ni v realnem svetu. Ob pomanjkanju osebja se moramo sprijazniti, da bodo čakalni časi daljši. Lahko bi uvedli mobilno aplikacijo, ki bi nas obveščala za koliko se podaljšujejo čakalni časi – nekaj takšnega imajo v nekaterih bolnišnicah na monitorjih v čakalnicah. Pacienti bi lahko čakali doma ali kje drugje in ne v čakalnicah. S tem bi se zmanjšal tudi psihološki pritisk na zdravstvene time.
Tretje, opraviti bi bilo potrebno anketo o dejanski računalniški pismenosti posameznih zdravnikov. Če zdravnik ocenjuje, da mu informatika pobere več časa, kot papirna oblika, potem je pač takšnim zdravnikom ponovno potrebno ponuditi papirno poslovanje, z digitalizacijo pa se lahko naknadno ukvarja tudi kdo z nižjo stopnjo izobrazbe. Centralizirane baze so super, ampak treba se je vprašati ali smo pripravljeni plačati ceno takšnih baz oz. ali lahko v te baze vnaša podatke še kdo drug razen zdravnikov. Podobno velja tudi za poročanje ZZZS.
Četrto, zagotoviti zadostno število primernih prednostnih stanovanj po neprofitni najemnini z možnostjo odkupa po 25 letih dela v javnem sektorju za vse deficitarne kadre v zdravstvu. Verjamem, da bi tudi neprofitna stanovanja ob nastopu dela v javnem sektorju bila zadosten motivator ob manjšem povišanju plač in začasni večji obremenitvi. Tudi kakšna kava, čaj ali sadje med delovnim časom, prinesena v ordinacijo bi verjetno bila izraz drobne pozornosti delodajalca in države. Ni vse samo plača.
Peto, preusmerjati je potrebno plačilo stroškov vojne v Ukrajini v lastno družbo. Nihče ni na referendumu glasoval, da naj država prostovoljno prevzame plačevanje vojnega davka. Pogajamo se o 300 ali 400 mio EUR hkrati pa za skriti vojni davek plačujemo milijarde EUR.
Zdravstveni sistem ne more čakati na 2024, ko naj bi bila izvedena reforma. Gasilske akcije sedanje koalicije bodo slovensko zdravstvo zelo hitro pripeljale v nujno razglasitev izrednih razmer in k sprejemu začasnih ukrepov iz obdobja 1945-50. Svoboda je obljubljala program, ki bo rešil težave v zdravstvu. Ni bilo govora o nekih kratkoročnih rešitvah. Govor je bil o sistemskih rešitvah. Izkušnje z DEMOS-om kažejo, da je, ob jasni strategiji, možno spremeniti celotni ustroj države v skromnih 9 mesecih. Fakt je, da imajo »neopredeljeni« težave z bolniškimi. Fakt je, da bodo »neopredeljeni« deležni nižje ravni zdravstvene oskrbe in s tem izpostavljeni večji možnosti za pravočasno odkrivanje bolezni. Tega ne bodo rešile ne višje plače, ne večja informatizacija in ne odprava dopolnilnega zavarovanja. Problem je možno rešiti samo na sistemski ravni, ki bi jo morala sedanja koalicija vložiti v parlamentarno proceduro že naslednji dan po izvolitvi ne pa šele proti koncu svojega mandata.